EPOC2 利用申請

EPOC2 新規申請

プログラム基本情報
EPOC2またはEPOC(Standard/Minimum)を御利用いただいた施設は、継続申請画面から申請を行っていただけますようお願いします。 ⇒継続申請 ※管理者UMIN IDでのログインが必要となります
年度		2020 2021
申請番号
臨床研修指定病院名（必須）			正式名称を入力してください。
病院長名（必須）			フルネームを入力してください。
研修プログラム責任者名（必須）			フルネームを入力してください。
住所	郵便番号（必須）		［郵便番号］は、『113-8655』のようにハイフンも入力してください。
	都道府県（必須）
	市町村名番地等（必須）
施設区分（必須）（必須）
連絡担当者	氏名（必須）		フルネームを入力してください。
	所属・職名等（必須）
	電話番号（必須）		半角数字で入力してください。
	FAX番号		半角数字で入力してください。
	電子メールアドレス（必須）		半角英数字で入力してください。
	支払元口座名義人カナ（必須） ※入金確認の際に必要となります		支払元の口座名義人名カナで使用できる文字は以下の通りです。全角カタカナ半角英数(A～Z, 0-9) 右記の特殊文字:()（）.-/
施設を表す英字略称（必須）			半角英字3文字以上、6文字まで入力可能。

申請情報
＊臨床研修予定の研修医数入力上の留意事項臨床研修予定の研修医数（必須）		半角数字３桁まで入力可能。